Contrairement à beaucoup de responsabilités d'adultes, comme assurer notre voiture ou louer un loyer, nous avons rarement la possibilité de nous faciliter la tâche dans le traitement de l'assurance maladie.
L’assurance maladie est l’un des aspects les plus compliqués et les plus importants du métier de professionnel (et d’adulte) et elle nécessite une bonne compréhension en très peu de temps.
Alors laissez-nous vous éclairer. Voici un aperçu de ce que vous êtes susceptible de voir dans votre régime d'assurance maladie basé sur l'emploi et un guide pour vous aider à comprendre vos options face à de nouvelles politiques (ou à des modifications) de soins de santé.
Les bases
Lorsque vous aurez la documentation obligatoire qui accompagne votre nouvelle police d’assurance maladie, celle-ci sera couverte de jargon d’assurance. N'oubliez pas que les chiffres, les ventilations et les fournisseurs de votre couverture seront spécifiques à votre politique, mais voici un glossaire du vocabulaire de base à connaître:
Prime: La cotisation annuelle que vous payez pour la couverture d’assurance maladie. Ceci est une déduction mensuelle ou trimestrielle de votre salaire. En général, vous ne payez qu'un pourcentage de la totalité de la prime à la compagnie d’assurance maladie et votre employeur couvre le reste, souvent trois ou quatre fois plus que ce que vous investissez.
Franchise: montant total que vous, en tant que patient, devrez payer pour couvrir vos coûts de soins de santé avant que la compagnie d'assurance ne commence à payer. Votre franchise sera probablement exprimée en montant annuel. Les franchises élevées ont généralement des primes moins élevées, et l'inverse est également vrai.
HMO: Stands for Health Maintenance Organization, l'une des deux options majeures de l'assurance maladie avec prise en charge par votre employeur. Les membres des HMO reçoivent des soins de santé complets, souvent sous un même toit, à un coût fixe. Si vous participez à une HMO, un médecin de première ligne sert de premier point de contact pour des problèmes de santé et vous avez besoin d'une recommandation de sa part pour pouvoir consulter des spécialistes au sein de la HMO ou pour que des services de diagnostic soient couverts par la compagnie d'assurance. . Si vous deviez suivre un traitement spécialisé, des tests ou des radiographies en dehors du HMO, vous seriez responsable de la totalité du coût de ces services.
PPO: signifie «fournisseur préféré», l'autre option principale pour les soins gérés. Les OPP travaillent en faisant appel à divers prestataires de soins de santé pour constituer leur réseau «préféré». Ces plans offrent un degré de flexibilité plus élevé que les HMO, dans la mesure où aucun spécialiste n’a besoin d’être référé, et les médecins ont souvent un choix de choix dans la plupart des domaines de la médecine, ainsi que dans les hôpitaux et les pharmacies. De même, même si la visite d'un fournisseur hors réseau peut vous coûter encore plus cher, la plupart des stratégies PPO offrent une certaine couverture aux services autres que de réseau.
En réseau / hors réseau: Ces termes décrivent à la fois les prestataires de services de santé (médecins et spécialistes) et les établissements (hôpitaux et pharmacies). Les coûts des services de santé diffèrent selon que vous les recevez de fournisseurs de réseau ou en dehors du réseau. Il est donc important de savoir qui et ce qui est inclus dans votre réseau d'assurance-maladie. Le site Web de votre compagnie d'assurance devrait fournir un outil de recherche ou une liste permettant de trouver des fournisseurs de réseau sous contrat à proximité de chez vous. En outre, certains médecins n'acceptent pas certaines compagnies d'assurance. Par conséquent, lorsque vous prenez rendez-vous avec une nouvelle personne, il est toujours judicieux de demander à la réceptionniste si le bureau accepte votre assurance.
Co-paiements: frais fixes que vous payez à un fournisseur de soins de santé intégré au réseau au moment du service. Le coût restant du service ou de la prescription est à la charge de la compagnie d’assurance. Les services tels que les visites chez le médecin, les ordonnances remplies, les tests de diagnostic, les radiographies et les visites à l'hôpital ont chacun leur propre montant de quote-part, mais le montant que vous payez pour chaque type de service est le même chez tous les prestataires couverts. (Vous paierez le même montant à n'importe quel OB / GYN pour votre examen annuel, mais ce montant est différent de ce que vous paieriez pour voir un chiropraticien au sujet de votre dos). Les co-paiements peuvent ne pas compter pour votre franchise, ce qui est bon à savoir à l'avance.
Coassurance: le pourcentage de vos paiements de soins de santé que vous paierez une fois que votre franchise aura été atteinte ou le pourcentage que vous paierez si vous recevez des soins de santé en dehors du réseau. Votre entreprise se chargera du reste, généralement à 20/80 (vous payez 20%, ils paient 80%). Toutefois, même s'ils paient encore la majeure partie de la facture, vos 20% de gros articles peuvent s'additionner rapidement, il est donc préférable de rester dans le réseau pour des services coûteux, tels que des visites à l'hôpital. Toutefois, contrairement à la participation aux coûts, la coassurance compte généralement pour votre franchise. <
Dépenses (maximum): montant annuel total que vous pouvez être tenu de payer pour couvrir vos dépenses de soins de santé. Ce chiffre comprend votre franchise et une combinaison précise de coassurance et de coassurance, mais n'inclut généralement pas le coût de votre prime. Une fois que vous atteignez votre maximum de votre poche pour l'année, votre assurance paiera tout (jusqu'à votre limite, bien que ce soit probablement dans la gamme d'un demi-million et plus).
Soins préventifs: dépistage et immunisations que les compagnies d’assurance sont actuellement tenues de couvrir en vertu de la Loi sur les soins abordables. Si vous appartenez à une police collective datant de plusieurs années, elle n’a peut-être pas de droits acquis, mais ces mesures destinées à vous garder en bonne santé devraient être proposées à un coût modique, soit un coassurance ou un coassuré.
Exclusions: Tout ce que votre police ne couvre pas , qu'il s'agisse de conditions spécifiques ou d'urgences médicales ou de blessures accidentelles. Lisez cette section très attentivement, appelez la compagnie d’assurance pour toute question et prenez connaissance des définitions de police et des exclusions implicites.
Soins dentaires et vision: ces domaines de la santé comportent chacun leur propre police distincte, assortie de termes et conditions uniques. Par conséquent, ne vous attendez pas nécessairement à une marge de manœuvre libre lors du choix d'un optométriste ou d'un dentiste - votre employeur peut même ne pas fournir ce type d'assurance. . Cependant, les opthomologistes (spécialistes de la santé oculaire) sont souvent couverts par des régimes généraux d'assurance maladie et peuvent écrire des verres annuels ou des prescriptions de lentilles de contact. Veillez donc à explorer différentes options.
HMO vs PPO
Les politiques de gestion des soins proposées par de nombreuses entreprises vous permettront de choisir entre une option HMO et une option PPO. C'est formidable, pourvu que vous sachiez quels sont vos besoins. Tenez compte de votre situation personnelle et utilisez la liste de questions suivante pour vous aider à prendre une décision éclairée:
Commodité: Où se trouve votre établissement HMO le plus proche? Préféreriez-vous avoir un médecin chez qui vous aller pour tout et avoir confiance en elle pour faire des recommandations (HMO) ou avoir la possibilité de trouver vous-même des spécialistes dans le réseau (PPO)?
Fournisseurs de soins de santé existants: Avez-vous une relation de longue date avec un médecin ou une condition préexistante qui nécessite l'attention d'un spécialiste spécifique? Si oui, vérifiez s'il est dans votre réseau. Sinon, et si vous n'êtes pas enthousiaste à l'idée de changer de médecin, un OPP vous offrira une couverture pour les fournisseurs en dehors du réseau. Cependant, si vous êtes nouveau dans une ville et que vous avez généralement besoin uniquement de soins médicaux préventifs, cette préoccupation peut ne pas vous concerner: une HMO peut parfaitement répondre à vos besoins.
Coûts initiaux par rapport aux coûts au bureau: Etes-vous le type de personne qui est «mieux vaut prévenir que guérir»? Les HMO coûtent généralement plus cher au départ avec une prime plus élevée, mais chaque visite chez le médecin vous coûtera moins cher que si vous étiez titulaire d'un OPP. police d'assurance. Si vous êtes plus susceptible d'auto-traiter et d'éviter le médecin sauf en cas d'absolue nécessité, les OPP vous coûteront moins cher en primes chaque année, mais ils vous factureront davantage au bureau du médecin.
Couverture de spécialité et préoccupations personnelles: veillez à prêter attention aux exclusions de différents fournisseurs de HMO et de PPO, car toutes les polices ne sont pas créées égales. Si vous pensez avoir besoin d'une hospitalisation pour une maladie, il est important de savoir quels médecins du réseau sont disponibles dans quels hôpitaux et dans quelle mesure ces services sont couverts.
